Search magnifier

חיפוש

ברוכים הבאים לאתר אקסטרה - עדכני, מגוון ועשיר בכתבות ובמאמרים מקצועיים בשלל תחומים

ניהול פיננסי של מצב רפואי – מפת הזכויות הרפואיות שלכם

אדם שחלה או נפצע מוצא את עצמו לעיתים חסר אונים מול מערכות גדולות ומשוכללות שמהן עליו לבקש את הזכויות הכספיות המגיעות לו. מדובר בהליך מורכב אך יש דרכים לעשותו בצורה נכונה אם מקפידים על כל שלב ושלב בתהליך

עבודות מחקר רבות בתחום החברה והכלכלה מצביעות על כך שאדם חולה נעשה עני יותר, משתי סיבות המשלימות זו את זו: האחת, יש ירידה בהכנסות בשל ירידה בכושר העבודה ואובדן זמן עבודה. השנייה – יש הרבה יותר הוצאות. מחקרים מעולם מדעי החברה מצביעים על כך שאדם בחברה המערבית מפחד יותר ממשבר כלכלי מאשר ממשבר בריאותי. לכן רבים מהחולים / נפגעים נמצאים בחרדה. רבים מדווחים על כך שהם מוותרים על טיפולים ותרופות מפאת חסרון כיס. הדבר מוביל פעמים רבות להידרדרות רפואית נוספת. לכן ברור, שאם יש זכות כספית הנולדת מהמצב הרפואי – נכון וצריך לנסות לקבל אותה. מדובר באינטרס של האיש עצמו וגם של סביבתו. ישנם גם קולות אחרים בספרות הרפואית. קיימים מאמרים, שמקורם באירופה, המצביעים על כך, שחולים שהתאמצו מאוד להוכיח עד כמה הם חולים בפני הוועדה הרפואית, באמת נעשו חולים יותר. הדבר קשור לקשר ההדוק בין המחשבה, הנפש והבריאות. לכן, נכון להציג את התמונה הרפואית בצורה מקצועית ומאוזנת. במרבית המקרים מדובר בפיצוי שגובהו בהחלט תורם למאזן החודשי האישי. לפעמים מדובר בכסף רב. ההבדלים כמעט תמיד קשורים למקצועיות שהמקרה טופל מול מקבלי ההחלטות ביחס לזכאות הכספית גם מול הביטוח הלאומי וגם מול חברת הביטוח.

תהליך מסובך מאוד

על השאלה עד כמה התהליך מול הרשויות במקרה כזה הוא מסובך, התשובה במילה אחת תהיה: מאוד. בכמה מילים התשובה תהיה: מסובך מאוד. אני יודע זאת מניסיוני האישי. העיסוק בתחום הזה נולד מתוך הניסיון המקצועי וחוויות שחוויתי בחיי האישיים. את לימודי הרפואה סיימתי באוניברסיטה העברית בירושלים ועסקתי ברפואה במשך שנים רבות בבית החולים "הדסה", שם נחשפתי למצוקת החולה מהפן המקצועי, המטפל. בשנת 2003 חוויתי את מצוקת החולה גם מהצד השני כאשר עברתי ניתוח מעקפים. זו הייתה חוויה פוקחת עיניים שהעניקה לי זווית מבט אחרת לחלוטין מזו שהייתה לי במהלך חיי המקצועיים. בשנת 2005 נפגע בני בפיגוע התאבדות, אז הבנתי גם את הקושי שאיתו מתמודדת המשפחה של המטופל מה שהאיר את עיני לגבי עולם חוויות שלם שלא בהכרח נתתי עליו את הדעת בעבודתי כרופא.

מדוע, אם כך, ההליך כה מסובך? מכיוון  שמדובר במפגש בין עולמות הרחוקים מאוד מהחולה / נפגע הבודד, כאשר יש גורמים משפיעים רבים המעורבים בנושא:

·         החוק – החוק והפסיקה מורכבים מאוד, לא נהירים, משתנים בתדירות גבוהה. פעמים רבות קשה גם לעורכי הדין להתמצא בכל סבך החוקים.

·         הרפואה –  עולם זר, מקצועי, לכאורה מנוכר. איך להמחיש בתוך דקות לרופא מולך את הבעיה הרפואית שנוצרה לך? מה דרוש לרופא? איזה מסמכים? מה רמת הפירוט? ממתי?

·         איך קובעים את גובה הנכות? – זוהי סוגיה לא פשוטה. היא אינה נלמדת בשום בית ספר לרופאה. מרבית הרופאים קובעים לפי מיטב הבנתם. אולם מיטב הבנתם יכול להיות לעיתים שונה מאוד בין רופא לרופא. בחמש השנים האחרונות, כותב שורות אלה מרכז קורסים ייחודיים לרופאים ולעורכי דין, באונ' בר אילן, אונ' בן גוריון והטכניון –  קורסים יסודיים בקביעת נכות והאתיקה של הרופאים בוועדות. הקורס יצק עקרונות ברורים לדרך לפיה יש לקבוע נכות, לפי התקנות בחוק ולפי הפירוש הסביר שלהן.

·         תקשורת קצרה – המפגש עם הרופאים בוועדות, או הרופאים המומחים מטעם בית המשפט, הינו קצר מאוד. איך לדבר עם הרופא? מה להדגיש? איזה מסמכים נכון לתת לו? איזה מילים לברור? האם להביע כעס ואכזבה? האם להדגיש את הכאב ואת אי היכולת?

יש רק הזדמנות אחת לכן צריך הכוונת מומחה

בדרך כלל, יש הזדמנות אחת מול הרופא בוועדה הרפואית, הוועדה של קרן הפנסיה, או הרופא בחברת הביטוח. כן, יש אפשרות להגיש ערר, אך גם זה סופי. לכן כל כך חשוב להיוועץ בגורם מקצועי. יש מעטים בארץ שמכירים לעומק את כל הגורמים המשחקים בעת קביעת הנכות ולמעשה קביעת הזכות הרפואית. אז איך נכון להתכונן? הרי מדובר במחסום לזכות כספית ממש חשובה. ובכן לפי ניסיוני מזה 22 שנים כרופא פיזיולוג ומשפטן אשר שנים עוסק בתפר בין רפואה ומשפט וכמי ששימש בחמש השנים האחרונות, ממש עד לאחרונה, כאחראי על הכשרת הרופאים הפוסקים היושבים בוועדות הביטוח הלאומי, אומר שנכון להכין כל שלב בצורה מקצועית. גורם מומחה יכול לסייע לכם להכין רשימת את רשימת המסמכים הרפואיים העדכניים הנדרשת: אילו בדיקות מאיזה רופאים? כיצד לדבר עם הרופא המטפל בקופת חולים ומה לבקש ממנו? המומחה יכול לסכם מקצועית את התמונה הרפואית ואת הקשר שלה לאירוע עליו תובעים, הוא יכול גם להוסיף לעיתים את שיעור הנכות המוערכת. גורם מומחה גם יסייע לכם להתכונן איך לדבר עם הרופא בוועדה, או עם הרופא מטעם חברת הביטוח וקרן הפנסיה. גם לפני פגישה עם מומחה מטעמך ממנו אתה מצפה לחוות דעת אוהדת וגם לפני פגישה עם מומחה מהצד השני, או מטעם בית המשפט. פעמים רבות כל מילה קובעת. חשוב מאוד – לא להגזים ולא לשקר. במרבית המקרים הרופאים רואים את זה. בגלל שקיים סיכוי גבוה שכל הדברים ייזכרו כדאי גם לכתוב מכתב קצר לרופא הבודק ולבקש להשאיר אותו. בסופו של תהליך, כשמגיעה חוות הדעת המקצועית – נכון להתייעץ האם ניתן לתקוף אותה ומאיזה כיוון.

כמו כן, יש לזכור שהופעה ועמידה בפני ועדה רפואית היא חוויה המצריכה הכנה נפשי ואינפורמטיבית כאחד. הנה כמה טיפים שכדאי לדעת כשמתכוננים לפגישה עם ועדה רפואית:

·         לא אמורים לזכור הכל בעל פה. יש לנסח מראש את עיקרי הדברים בתוך מסגרת של 40 עד 60 מילים. בתוך הפתיח הזה יש לאזכר את כל הבעיות הרפואיות הקשורות לתביעה ואת מידת ההשפעה על התפקוד. מותר שהנייר יהיה בידיך. ניתן ומותר להקריא בכתב.

·         יש לנסח בכתב את רשימת המחלות והפגימות, תוך הדגשה כיצד הם פוגעים בתפקוד.

·         לבקש שיהיה כתוב בפרוטוקול שהמכתב שלך הינו נספח לפרוטוקול.

·         יש לענות לשאלות הרופאים במילים קצרות, תוך הישענות על המצב האמיתי.

·         כדאי לזכור שהרפאים בוחנים את התובע כל הזמן, גם כאשר הוא מתפשט ומתלבש לבדיקה, מסתובב הצידה, נכנס ויוצא מהחדר, מתיישב וקם מהכיסא.

·         טענות כמו "יש לי הרבה כאבים", "אני לא מתפקד" וכדומה – יש להשמיע במשורה. בדרך כלל זה לא משפיע.

·         מומלץ להשמיע טענות המעלות מצב נפשי הנובע מהפגימה הרפואית.

ד"ר עודד שראל, הוא רופא, פיזיולוג, משפטן וחתם רפואי, חברת "תמנע – זכויות ורפואה". Oded.sarel@gmail.com

טוב לדעת
נגישות