Search magnifier

חיפוש

ברוכים הבאים לאתר אקסטרה - עדכני, מגוון ועשיר בכתבות ובמאמרים מקצועיים בשלל תחומים

חשוב להסתייע בעורך דין מהשלב הראשוני של הגשת הטפסים לחברת הביטוח הסיעודי

עורך הדין גלעד רמתי מתמחה בהגשת תביעות בפוליסות ביטוח סיעודי. הוא מדגיש שהכנה נכונה של האדם הסיעודי טרם בדיקת הרופא יכולה להכריע את קבלת או דחיית התביעה, מכיוון שחלק מהתביעות נדחות ללא הצדקה

עו"ד גלעד רמתי | צילום: ראובן קופיצ'ינסקי

כאשר אדם מזדקן והופך לסיעודי, או חלילה הופך לסיעודי בעקבות תאונה או מחלה קשה – ההוצאות הן רבות. עלות העסקת עובד זר בבית לטובת הטיפול באדם הסיעודי הינה כ–8,000 שקלים לחודש ועלות אשפוזו במוסד סיעודי מגיעה לכ-15,000 שקלים בחודש.

ביטוח לאומי אמנם מספק חלק משעות הטיפול באותו אדם סיעודי, אך כדי לממן את ההוצאות הרבות האלה נדרשת הפעלה של פוליסת הביטוח הסיעודי.

עו"ד גלעד רמתי, המתמחה בתביעות סיעוד, מסביר כי קיימים שני סוגים של ביטוחי סיעוד בשוק כיום: הביטוחים הפרטיים שכיום חברות הביטוח הפסיקו למכור; והביטוחים הסיעודיים שמוכרות קופות החולים, שעדיין נמכרים ושבעצם מופעלים על ידי חברות ביטוח פרטיות – כל קופה עובדת עם חברת ביטוח אחרת.

עו"ד רמתי, מה נדרש כדי להפעיל פוליסת ביטוח סיעודי?

"כדי להיחשב סיעודי יש להוכיח שאותו אדם זקוק לעזרה רבה בלפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לבוש, רחצה, ניידות, אי שליטה על סוגרים, אכילה ומעברים כמו ממצב ישיבה לעמידה או ממצב שכיבה לישיבה. כאשר אירע מצב סיעודי, בשלב הראשון יש למלא טפסי תביעה ולשלחם לחברת הביטוח. חברת הביטוח אוספת את החומר הרפואי מקופת החולים ומביטוח לאומי ותוך שבועות ספורים שולחת רופא המבצע הערכה תפקודית בבית המבוטח. לאחר מספר שבועות מקבלים תשובה האם התביעה נדחתה או התקבלה. אם התביעה התקבלה, האדם הסיעודי מתחיל לקבל תשלום חודשי מחברת הביטוח, והחברה רשאית לבדוק אותו אחת לחצי שנה או שנה ולבצע הערכה תפקודית נוספת כדי לבדוק אם משהו השתנה. אך ישנם מצבים שבהם גם התביעה נדחית".

מהן הסיבות שבעטיין חלק מהתביעות נדחות?

"הסיבה השכיחה ביותר היא שאדם אינו סיעודי והוא כן יכול לבצע את שש הפעולות הללו, סיבה נוספת היא שכאשר הלקוח הצטרף לביטוח הוא לא גילה שהיה חולה במחלה מסוימת. אם נניח אדם סבל ממחלת לב שעליה לא דיווח ולבסוף הפך לסיעודי בגלל התקף לב – תביעתו בדרך כלל תידחה. סיבה אחרת היא חריג לפוליסה, למשל כשאין כיסוי בפוליסה לתאונות דרכים. אלה הן שלוש סיבות הדחייה השכיחות ביותר".

בשלב הזה, שבו התביעה נדחית, מרבית האנשים מתחילים לחפש עורך דין. עו"ד רמתי מסביר שעדיף בדרך כלל להיעזר בעורך דין עוד בשלב הראשון, בהגשת מסמכי התביעה, ואז הסיכוי לדחייה יורד משמעותית. הוא מסביר: "כשמגיע רופא לבדוק אדם, אותו אדם לא יודע כיצד להתנהג בבדיקה. בדרך כלל אנשים מבוגרים רוצים להראות שהם עצמאיים כדי לא להיראות חלשים או נזקקים בפני הבודק, ואז הבדיקה יכולה להביא לדחיית התביעה. עורך דין יגיע לפני הבדיקה, יסביר לחולה לקראת מה הולכים ומה הוא עומד לעבור, ומכין אותו בהתאם. אני חלילה לא רוצה שהלקוח יציג מצג שווא בפני הבודק, אבל חשוב שהלקוח ימחיש את המצב האמיתי, היומיומי, לא את המאמץ שהוא עושה עבור הרופא. עורך דין בשלב הראשוני יחסוך את הגשת התביעה לבית המשפט שתוגש במקרה של דחייה".

מי שבשלב הראשון פעל לבד ותביעתו נדחתה, נדרש לפנות לבית המשפט. מרבית התיקים נסגרים בשלב הזה בגישור, בפשרה שנמצאה בין הצדדים.

אפשר לתבוע גם עבור אדם סיעודי שנפטר

עו"ד רמתי מציין סוג נוסף של תביעות: אנשים סיעודיים שנפטרו כבר, והיורשים מצאו פתאום פוליסת סיעוד שלא ידעו על קיומה קודם לכן. "גם כאן יש מה לעשות וניתן להגיש תביעה בדיעבד, אם יש אסמכתאות על מצב סיעודי טרם הפטירה. צריך לקחת בחשבון תקופת התיישנות של שלוש שנים", אומר עו"ד רמתי. "זאת אומרת שאם אדם היה סיעודי במשך חמש שנים, ונפטר לפני שנה, יורשיו יכולים לתבוע רק שנתיים אחורה. למעשה מיום הגשת התביעה סופרים שלוש שנים לאחור ומשלמים על החלק היחסי שבהן האדם עוד היה חי וסיעודי".

רוב עורכי הדין בתחום הסיעוד מקבלים שכר טרחה על בסיס אחוזי הצלחה עבור ייצוג בבית משפט – בין 15%-25% מהסכום החודשי, לאורך חמש השנים אותן מכסה הפוליסה. במקרה של ייצוג בשלב הראשוני נהוג לגבות סכום נמוך יותר.

www.siud-law.co.il‏
טוב לדעת
נגישות