במבט כירורגי

במבט כירורגי

צמצום ניתוחים גדולים לזעירים ויישום ניתוחי ענק שלא העזו לבצע בעבר, שיתוף פעולה בין כירורגים לאונקולוגים לפני ואחרי ניתוחים, ניתוחים למניעת סרטן - מקצת הנושאים שמעסיקים את פרופ' יוסף קלאוזנר, מנהל האגף הכירורגי ומנהל החטיבה לכירורגיה כללית בביה"ח איכילוב

מאת: שרון דובקין
בריאות ורפואה מגזין ביו

כמי שמלווה חולי סרטן כבר יותר משלושה עשורים, לפרופ’ יוסף קלאוזנר, מנהל האגף הכירורגי ומנהל החטיבה לכירורגיה כללית, תמונה רחבה על השינויים בכירורגיה-האונקולוגית. “אחד השינויים בניתוחי סרטן הוא צמצום ניתוחים גדולים ומעוותי-גוף. הדוגמה הטיפוסית היא בניתוחי סרטן שד, שהתפתחו בתקופה שלא היו אמצעים לגילוי מוקדם – דוגמת בדיקות ממוגרפיה, או אולטרה סאונד, או טיפול אונקולוגי.

"כאמור, הניתוח היה הנשק הבלעדי נגד הסרטן. הובן שלא מספיק להסיר את הגידול בשל התפשטות לרקמות סביבו. לכן, הניתוח כלל את כריתת כל השד, שרירי דופן החזה, הניקוז הלימפתי ולפעמים איברים צמודים, תוך עיוות חמור. לפני כ-25 שנה הוכיח מחקר השוואתי שניתן לכרות רק את הגידול בשד, מבלי להקריב את כולו, עם תוצאה אסטטית בטוחה. לטיפול האונקולוגי – לפני ואחרי הניתוח – היה משקל מכריע ביכולת לצמצם את היקף הניתוח. זו הייתה מהפכה ענקית בניתוחי שד בפרט וכירורגית סרטן בכלל”, מסביר פרופ’ קלאוזנר.

לדבריו, ניתוחים פחות נרחבים “תפסו” בתחומים נוספים: בסרטן הרקטום משלבים לפני הניתוח טיפול קרינתי-כימי, הגורם לנסיגה של הגידול, תוך צמצום היקף ניתוחי רקטום, באופן המאפשר שימור המשכיות המעי ומנגנון השליטה. לעתים, כאשר הטיפול האונקולוגי משמיד את הגידול, ניתן אפילו לשקול להימנע מניתוח.

“גם בסרטן הוושט טיפול אונקולוגי טרם הניתוח, יכול להביא לנסיגה משמעותית של הגידול, עד היעלמותו. טיפול אונקולוגי נאואדג’ובנטי (לפני הניתוח) מקובל גם בסרטן הקיבה, הלבלב ובגידולים אחרים. בכלל, הטיפול הנאואדג’ובנטי הפך למקובל ולאחד הסמלים של שיתוף הפעולה בין כירורגים ואונקולוגים בטיפול בסרטן”, מדגיש פרופ’ קלאוזנר.

“אל מול ניתוחי סרטן גדולים ומעוותי-גוף – שהיקפם ירד, במגמה לשמר תפקוד ושלמות הגוף – התפתחו ניתוחי-ענק, שלא העזו לבצעם בעבר. למשל, במקרים של גידולי סרקומה של הבטן, שמתגלים לעתים בגודל עצום (בקוטר 20 ס”מ ויותר) ומערבים איברים סביבם, כמעט שלא העזו לנתח. ניסיון ניתוחי היה בדרך כלל מסתיים בקביעה ש’החולה מחובר לגידול’ והפסקת הניתוח. כיום ניתן, במרכזים עתירי ניסיון, לבצע כריתות שלמות של גידולים כאלה, עם האיברים הצמודים אליהם, מבלי לגרום לנכות ולאפשר ריפוי אצל כמחצית מהחולים”.

החטיבה הכירורגית באיכילוב מסכמת ניסיון מצטבר של כ-1,000 ניתוחי סרקומה כאלה, עם שיעורי הצלחה מרשימים. התפתחו ניתוחים רדיקלים נוספים, שלא היו קיימים לפני דור. כריתת גרורות מפושטות בחלל הבטן (מסרטן מעי גס, סרטן ראשוני של קרומי הצפק, או מסרטן שחלות), עם קילוף קרומי הצפק ומתן ריכוז גבוה של תרופות כימיות מחוממות לחלל הבטן – מאפשרים הארכת חיים ואף ריפוי בחלק מהחולים, תוצאות שאף אחד לא פילל לשכמותן לפני שני עשורים. גם ניתוחי סרטן לבלב מורכבים, שבעבר לא העזו לנתחם, מבוצעים כשיגרה במרכזי-על בתוצאות טובות, עם הארכת חיים ואפשרות לריפוי.

“חלק מניתוחי הסרטן ניתן לבצע בבטחה בגישה זעיר פולשנית-לפרסקופית, וגם זה הפך לשגרה. מחד, קיימת מגמה של צמצום ניתוחים רבים, מאידך, יש התפתחות ניתוחי ענק שלא הייתה יכולת לבצעם בעבר”, מציין פרופ’ קלאוזנר.

האבחון המתוחכם, שיטות הטיפול השונות, האפשרות לטפל עוד טרם ניתוח – מחייבים שיתוף פעולה הדוק בין המאבחנים, המנתחים, והאונקולוגים. גם השפה האונקולוגית השתנתה ולא מתייחסים יותר לגידול רק על פי מוצאו (שד, מעי גס, ריאה וכדומה), אלא על פי המאפיינים המולקולריים שלו. “קשה להעלות על הדעת שכל דיסציפלינה תטפל בנפרד במחלה מורכבת זו. שיתוף הפעולה מפרה וחשוב, זהו מחזה נפוץ שכ-70-100 רופאים אונקולוגים, כירורגים, אנשי הדמיה, נאספים יחד ודנים במשך שעות במספר חולי סרטן, כדי לגבש מוסכמה וטיפול מיטבי, לכל חולה בנפרד”, מדגיש פרופ’ קלאוזנר בגאווה.

“אופנה נוספת שהתפתחה בעשורים האחרונים היא ניתוחי מניעת סרטן. המודעות לרקע הגנטי-משפחתי של סרטן עלתה מאוד, וגם היכולת לאתר ליקוי גנטי אצל פרט, ומאפשרת לזהות אנשים שלהם סיכוי גבוה לפתח סרטן במהלך חייהם. כריתה מונעת של השדיים והשחלות, כדי למנוע התפתחות סרטן בנשאי גנים, כריתה מונעת של כל המעי הגס, ושיחזור המשכיות המעי (בנשאי גן לסרטן מעי גס) הפכו למקובלים.

"המודעות לאיכות חיים ולשימור ‘תדמית הגוף’ מסייעת לשחזר את האיברים החסרים, מבלי לפגוע באיכות החיים. מעל הכל, בטיפול בסרטן, למרות שהוא מאוד מתמקצע ויורד לפרטים, למדע בסיסי ולמומחים מתחומים שונים יש עדיין חשיבות עליונה, בהתייחסות לחולה כפרט, על בעיותיו האישיות, כנדבך מרכזי בטיפול”, מסכם פרופ’ קלאוזנר.

תגובות